EL METODE D’ALARMA PER AL TRACTAMENT DE L’ENURESI

L’enuresi (nocturna) és un problema evolutiu molt freqüent en la infància arreu del món. La prevalença del trastorn pot variar en funció dels criteris diagnòstics adoptats per a identificar els casos. En tots els estudis consultats es constata que l’enuresi nocturna és més freqüent en el sexe masculí que en el femení, en una proporció de 1,5-2 nens per cada nena, i que la prevalença del trastorn disminueix amb l’edat.

La definició d’enuresi més acceptada per a la comunitat científica fa referència a “ l’emissió involuntària i persistent d’orina durant el dia o la nit, després d’una edat en la que el nen ja hauria d’haver après a controlar la micció (5 anys) i no existeixen indicis de patologia.” L’enuresi nocturna equival a: la pèrdua involuntària d’orina quan el nen dorm, mentre que si la pèrdua es produeix quan el nen està despert es parla d’incontinència diürna. Actualment, enuresi i enuresi nocturna són dos termes equivalents, i el d’incontinència d’orina ha passat a substituir al d’enuresi diürna.

L’enuresi nocturna pot ser monosimptomàtica o no-monosimptomàtica. En el primer tipus, l’únic símptoma rellevant és que el nen s’orina quan dorm, però no s’aprecien símptomes miccionals diürns que indiquin cap disfunció vesical. És a dir, la bufeta funciona amb total normalitat durant el dia. Pel contrari, en l’enuresi no-monosimptomàtica la incontinència nocturna s’acompanya d’altres símptomes miccionals ( urgència, augment o disminució de la freqüència miccional,  maniobres retentives, anomalies en el flux d’orina,etc…) Segons el curs del trastorn, ambdues formes d’enuresi poden ser de tipus primari ( no s’ha establert la continència durant un temps continuat) o secundari (l’enuresi reapareix després d’un període de continència de 6 mesos o més). L’enuresi monosimptomàtica de tipus primari és la forma més freqüent, afectant el 80% dels casos.

El mètode d’alarma és la primera opció terapèutica per a curar l’enuresi nocturna; el seu percentatge d’èxit es situa molt per sobre del tractament farmacològic i d’altres tractaments psicològics de dubtosa eficàcia ( Bragado, 2009; Guia Clínica NICE, 2010). Aquest procediment psicològic va ésser desenvolupat per Orval Hobart  Mowrer i Willie Mae Cook 1938, a partir dels principis del condicionament clàssic i amb l’objectiu d’ensenyar als nens les dues respostes clau involucrades en la continència nocturna: inhibir l’orina i despertar davant els estímuls fisiològics que precedeixen a la micció ( distensió vesical i contracció del detrusor). Amb aquest objectiu van dissenyar un dispositiu dotat d’un sensor d’humitat i un timbre que s’activa amb l’orina. Actualment, podem trobar dos tipus d’alarmes per a tractar l’enuresi: Una corporal,  on l’alarma es posa a jaqueta del pijama i el sensor d’humitat s’introdueix en una espècie de compresa de cotó que s’acobla a la roba interior i un segon tipus d’alarma que es posa al llit, llavors el nen no porta res a sobre, donat que el sensor d’humitat es posa sobre el llit, mentre que la unitat central que conté l’alarma es pot situar a la tauleta de nit o a terra . Les dues són igual d’efectives. Cal valorar la que sigui més còmoda depenent del cas.

Resumidament, el procés d’aprenentatge inclou: A) Quan els sensors detecten l’humitat ocasionada per l’orina es tanca un circuit elèctric que activa l’alarma. b) El so de l’alarma produeix dos efectes: interromp la micció (degut a la contracció de l’esfínter) i desperta al nen, i c) Al repetir el procés cert nombre de vegades s’acaba establint una connexió funcional entre els estímuls fisiològics previs a la micció i les dues respostes anteriors: contracció de l’esfínter i despertar. Una vegada acabat el tractament, el nen es comportarà igual que els nens sense enuresi, es a dir, es despertarà per anar al bany quan la seva bufeta s’ompli fins al seu límit funcional o dormirà tota la nit sense orinar-se si això no succeeix.

La posada en marxa del tractament amb alarma és relativament senzilla, alhora cal que pares i nen/a col·laborin en el procés d’aprenentatge, seguint les indicacions del terapeuta. Els passos a seguir son: 1) PSICOEDUCACIÓ. En aquesta primera etapa s’inclou, com en molts altres tractaments, l’explicació de la naturalesa del trastorn, la fisiologia de la micció, els canvis esperats amb el tractament i el procediment a seguir per tal d’aconseguir un bon resultat. És important desmitificar el problema, desmuntar idees errònies i enfocar el procés terapèutic des de la perspectiva de l’aprenentatge. Per tal d’obtenir  èxit és precís continuar el tractament de forma ininterrompuda durant un període aproximat de 3 ó 4 mesos. 2) INSTRUCCIONS DE PROCEDIMENT. Una vegada acordat quan s’iniciarà el tractament, és convenient que el terapeuta doni instruccions per escrit, per tal d’aconseguir una correcta aplicació, que consisteixen en: a) Demanar al nen que orini abans d’anar a dormir. b) Col·locar i encendre el dispositiu d’alarma. c) Quan s’activa l’alarma a conseqüència d’un episodi d’enuresi es necessari que el nen es desperti del tot; sinó ho fa per sí mateix, hauran  de despertar-lo els pares, per tal de que prengui consciència de que l’alarma està sonant perquè s’està fent pipi. d) Una vegada despert,  ha d’apagar l’alarma i dirigir-se al bany per a acabar d’orinar al inodor, donat que la micció encara no ha conclòs. e) Canviar la seva roba interior i col·laborar en el canvi de llençols si s’han mullat. f) Connectar novament l’aparell i g) Mantenir aquest procés fins a aconseguir el criteri inicial d’èxit: catorze nits consecutives seques. 3) SOBREAPRENENTATGE. A diferència del maneig convencional de l’enuresi nocturna, el mètode d’alarma es basa en el contrari: el nen pot beure amb tanta llibertat com vulgui durant tot el dia i, a més, en un moment donat del procés se l’anima a beure una quantitat superior. La ingestió extra de líquid es coneix amb el nom de “sobreaprenentatge” i té com a objectiu enfortir les respostes de contracció d’esfínter i despertar davant l’estímul de bufeta plena i prevenir recaigudes al retirar el tractament. Normalment, quan el nen ha aconseguit romandre sec durant 14 nits consecutives ( èxit inicial) se l’anima a beure una quantitat extra de líquid uns 15 minuts abans d’anar a dormir i es va augmentant la quantitat fins aconseguir 14 nits consecutives seques. Si això no funciona en 8 setmanes es continua amb l’entrenament previ sense sobreaprenentatge. 4) REFORÇAMENT POSITIU. L’ús del reforçament positiu és habitual en els programes conductuals. Respecte al mètode d’alarma, el reforçament (especialment l’elogi) s’aplica a les respostes objectiu ( despertar davant la necessitat d’orinar i romandre sec) i a les conductes de cooperació amb el tractament. 5) REGISTRES. Registrar les respostes objectiu abans, durant i després del tractament amb alarma és fonamental per tal de valorar l’efecte de la teràpia.

Per a que el nen aprengui a despertar-se davant la necessitat d’orinar mentre dorm, es imprescindible que primer es desperti quan sona l’alarma. Un dels problemes més freqüents a l’aplicació del procediment és que molts nens tenen dificultat per sentir l’alarma  quan s’activa amb l’orina, especialment en els primers dies de l’entrenament. Per a solucionar aquest problema es requereix l’ajuda dels pares. Cal que quan soni l’alarma s’aixequin i observin que fa el seu fill. Si el nen no es desperta per si mateix han de despertar-lo ells ( sense apagar l’alarma) per a que sigui conscient del que passa i demanar-li que la apagui i s’aixequi del llit ràpidament per acabar d’orinar a l’inodor. Alguns autors recomanen que al arribar al bany es renti la cara per assegurar que es desperta totalment. Repetint aquesta estratègia, el nen aconseguirà sentir-la en pocs dies. Per tal d’enfortir el despertar cal que els pares elogiïn al seu fill cada vegada que es desperti sense ajuda.

La manca d’adherència al tractament és la principal causa del fracàs en el mètode d’alarma. D’aquí la necessitat de que els pares i els fills comprenguin bé que  l’objectiu principal de la teràpia és ensenyar al nen les conductes involucrades en la continència, que, com en tot procés d’aprenentatge, requereix una participació activa del que aprèn ( el nen) i del que ensenya (pares i terapeuta ) per a aconseguir l’èxit final.

La presencia d’altres trastorns concomitants relativament freqüents en els nens amb enuresi no és un impediment per al tractament amb alarma. És més, s’ha comprovat de forma reiterada que els problemes emocionals i conductuals associats a l’enuresi milloren quan aquesta es resol.