EXPOSICIÓ A LA REALITAT VIRTUAL COM A TRACTAMENT INNOVADOR PER L’AGORAFÒBIA

Els trastorns d’ansietat són considerats el quadre clínic més freqüent. Entre els quals s’inclouen les fòbies i d’aquestes la que més freqüenta els serveis de salut mental és l’agorafòbia. Aquest tipus de fòbia va ésser descrita per primera vegada per Westphal al 1871 com: “ aquella incapacitat per a caminar per carrers i places o a l’aparició de por i/o ansietat en aquestes situacions”. Actualment, el terme es defineix en un sentit més ampli. S’inclouen en l’agorafòbia no només les pors als llocs oberts, a les multituds i a la dificultat per a poder escapar immediatament a un lloc segur. El terme inclou un conjunt de fòbies relacionades entre si, a vegades solapades, com són: la por a sortir de casa, a entrar a botigues o magatzems, a les multituds, als llocs públics i a viatjar sol en trens, autobusos o avions. Encara que, la gravetat de l’ansietat i la intensitat de la conducta d’evitació són variables, aquest és la més incapacitant de les fòbies.

Actualment, es consideren com aspectes clínics essencials a l’agorafòbia ( amb o sense pànic ): la sensibilitat a l’ansietat, la por-ansietat-pànic, l’anticipació de tals respostes, les cognicions catastròfiques i les conductes d’evitació-escapament davant els estímuls fòbics i interoceptius ( sensacions d’ansietat que s’experimenten a nivell fisiològic).

El psicòleg, alhora de fer un diagnòstic, ha de tenir en compte que dels dos tipus de classificacions de les que disposem alhora de fer un diagnòstic: la CIE-10 (la classificació de l’Organització Mundial de la Salut 1992) classifica l’agorafòbia amb dos possibles trastorns, un d’ells és “l’agorafòbia amb trastorn de pànic” i l’altra “l’agorafòbia sense trastorn de pànic”. Per altra part, el DSM-V ( La classificació de l’ American Psychological Association 2013), separa la tradicional conjunció entre agorafòbia i atac de pànic i els considera com a dos trastorns separats.

Quan ja s’ha completat el diagnòstic diferencial, la planificació del tractament es farà tenint en compte les dades obtingudes en l’anàlisi funcional de les conductes problema i dels tractaments previs realitzats per la persona, excloent total o parcialment aquells davant els quals no ha obtingut una resposta clínica satisfactòria.  Cal dir, que l’avaluació s’ha de seguir realitzant al llarg de tot el procés terapèutic per tal d’avaluar els progressos o les possibles conductes problema que s’hagin pogut obviar en el diagnòstic diferencial.

En l’actualitat, es consideren tractaments de primera elecció per a l’agorafòbia (A.P.A.,2004) alguns psicofàrmacs, les teràpies cognitiu-conductuals i la conjunció d’ambdós ( tractaments combinats). El debat científic s’estableix al pretendre ordenar els tres elements. No obstant, a l’aplicar un tractament cal tenir en compte el tipus de pacient ( crònic-agut i/o lleu-greu). Alhora de revisar la literatura existent sobre aquests tres tipus de tractaments, cal dir, que en quan als tractaments psicofarmacològics, si bé, s’havien utilitzat dos tipus de tractaments al respecte: ansiolítics i antidepressius, actualment els fàrmacs inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS), amb les seves propietats antidepressives i ansiolítiques, han passat a ser els fàrmacs de primera elecció. Són uns fàrmacs que semblen mostrar uns millors nivells de tolerància i no produeixen dependència. Diversos estudis  mostren la paroxetina com el psicofàrmac eficaç i ben tolerat per al tractament de l’agorafòbia i el trastorn de pànic ( Ballenger, 2004; Dannon et el., 2004; Pull y Damsa, 2008). La teràpia cognitiu-conductual consisteix en paquets de tractaments que acostumen a incloure: psicoeducació sobre el trastorn, reestructuració cognitiva, exposició interoceptiva i/o autoexposició en viu quan hi ha situacions evitades i tècniques de desactivació ( respiració i relaxació). Les tècniques d’exposició i/o autoexposició en viu, que s’inclourien dins de la teràpia cognitiu-conductual, són definides com a tècniques que impliquen que el pacient s’exposi a la vida real d’una forma sistemàtica a les situacions que tem i evita. Aquest tipus d’exposicions, per a determinades fòbies, tenen molt bons resultats, però per a l’agorafòbia suposen una gran limitació terapèutica ( Wiederhold i Wiederhold, 2004) ja que el pacient amb agorafòbia s’ha d’exposar progressivament a aquells llocs, objectes o situacions fòbiques amb moltes dificultats afegides ( afrontament pors, temps lents, despeses econòmiques, desgast emocional, entre altres). Per tant, l’exposició a la realitat virtual, com a tècnica innovadora, podria actuar com a element intermedi entre les pors d’aquests pacients amb agorafòbia i les exposicions en viu. Això no vol dir, que la realitat virtual pretengui substituir la forma tradicional de psicoteràpia. Aquest tipus d’exposició pot contribuir a enfortir els protocols tradicionals per a millorar l’eficàcia dins els tractaments que ja s’estan fent servir, en especial dins la teràpia cognitiu-conductual. La característica principal de la realitat virtual, per a que sigui útil, és que tingui la capacitat d’induir una sensació de “presencia”, capaç de generar emocions d’ansietat, produint-se una interacció circular entre la presencia i les emocions: per una banda, la sensació de presencia és major en els ambients emocionals; per altra banda, l’estat emocional és influenciat per el nivell de presencia. La presentació en 3D és essencial per a aconseguir aquesta capacitat immersiva. Existeixen dos sistemes generals d’exposició: 1) Casc/ulleres ( HMD, head mounted display) i 2) projecció assistida. El sistema HMD és el mes usual i consisteix en un sistema d’ulleres que autoprojecten diferents estímuls fòbics, amb diferents formats, sense visió exterior. El sistema és regulat per ordenador i és senzill adaptar-se a una visió 3D. El sistema de projecció assistida consisteix en projectar en una pantalla els diferents estímuls fòbics. En aquest cas el pacient ( mitjançant un joystick) es va dirigint per l’escenari, o és dirigit pel terapeuta. En el cas de l’agorafòbia, es recomana la projecció assistida, perquè en alguns pacients, el casc ja és per si mateix una situació fòbica. Cal dir, que es requereixen més investigacions que mostrin els beneficis terapèutics de les tècniques d’exposició a la realitat virtual, es recomana comptar amb aquesta per als casos més greus o per als que no responen a tractaments més convencionals. Avui en dia, trobem en el mercat diversos dispositius de realitat virtual, dels de baix cost i útils per a aquests casos, són unes ulleres ( tipus de busseig, tancades) que s’acoblen a un telèfon mòbil generadores de realitat virtual i que molts psicòlegs ja estan aplicant, als seus pacients a les  consultes, com a tractaments puntuals dins de les teràpies cognitiu-conductuals.Per últim, assenyalaré que les tècniques d’exposició a la realitat virtual semblen configurar-se com un element terapèutic prometedor davant l’agorafòbia, no obstant, avui en dia encara es requereix un cos investigador més ampli i controlat que ratifiqui la virtualitat terapèutica d’aquestes tècniques i la seva relació, entre altres elements, amb determinats psicofàrmacs, la gravetat de la patologia i la seva evolució.

En quant als tractaments combinats, que inclouen psicofàrmacs i teràpia cognitiu-conductual, cal dir, que un estudi de revisió meta-analític dut a terme per Furukama et al. (2006) tractant de contrastar l’ús de psicoteràpia, antidepressius i tractament combinat, assenyala que en el tractament en fase aguda, la teràpia combinada era superior a cadascun dels dos per separat. Després d’aquesta fase, la teràpia combinada era tan eficaç com la psicoteràpia. Altres estudis conclouen que els tractaments combinats s’aplicarien després de la manca de resposta al tractament inicial psicològic o farmacològic, és a dir, quan és necessari potenciar al màxim l’eficàcia ( Baldwin, 2007). Conclouré dient, que tots tres tipus de tractaments esmentats han demostrat la seva eficàcia clínica, per tant, cal valorar la gravetat dels símptomes alhora de considerar el tipus de tractament més adient.